El seguro es bastante confuso con un solo plan. Cuando su hijo tiene trastorno del espectro autista (TSA) y intenta organizar la aplicación de la terapia de análisis de comportamiento (ABA), un segundo plan puede plantear aún más preguntas.
Algunos padres temen que tener una cobertura privada pueda invalidar el acceso de su hijo al programa Medicaid. Otros creen que tienen que elegir uno de los planes y descartar el otro.
Esto no es cierto para la mayoría de las familias. Un niño puede estar cubierto por el programa Medicaid y un plan privado al mismo tiempo, y ambos pueden trabajar juntos para pagar la terapia ABA.1
En este artículo, hablaremos sobre cómo Medicaid y la cobertura privada de salud se combinan para la terapia ABA y qué deben hacer los padres.
Principales conclusiones
- Los niños pueden ser elegibles para el programa Medicaid mientras tienen una cobertura de salud privada.
- La cobertura privada generalmente paga primero, mientras que el programa Medicaid revisa los costos restantes elegibles.
- Los padres deben proporcionar ambas tarjetas de seguro y informar de cualquier cambio en la cobertura de manera inmediata.
- Los proveedores de terapia ABA pueden ayudar a coordinar los beneficios, la facturación y las autorizaciones entre los planes.
¿Puede un niño recibir cobertura tanto por el programa Medicaid como por la póliza de seguro privada al mismo tiempo?
Las reglas federales de Medicaid lo permiten.2 Un niño que Califica para el programa Medicaid puede mantener esa cobertura mientras está afiliado al plan del empleador de su padre o a otra póliza privada.
Las familias terminan teniendo ambos casos de manera común. Un niño puede ser elegible para el programa Medicaid en función de la renta familiar, aunque uno de sus padres tenga seguro médico a través del trabajo.3 Un padre también puede empezar un nuevo trabajo con beneficios mientras el niño ya está inscrito en el programa Medicaid.
La discapacidad es otra vía. En algunos estados, un niño con necesidades significativas puede calificar para el programa Medicaid independientemente del ingreso de sus padres, mediante un proceso que a menudo se conoce como Katie Beckett o TEFRA.4 No todos los estados ofrecen este servicio, así que pregunta en la oficina de Medicaid de tu estado qué servicios están disponibles.
Contar con una cobertura privada no elimina automáticamente la elegibilidad para el programa Medicaid. Algunos programas de Medicaid estatales incluso ayudan a pagar la prima de un plan ofrecido por el empleador cuando ese costo es menor que el de cubrir a la persona con Medicaid por sí sola.5
¿Qué plan paga primero la terapia ABA?
El seguro privado paga primero. La ley federal hace de Medicaid el “proveedor de último recurso”, lo que significa que cualquier otra cobertura debe pagar su parte antes de que Medicaid lo haga.6
En la práctica, el proveedor de ABA factura al plan privado por cada sesión. Lo que no se pague con ese plan se envía a Medicaid. Medicaid puede cubrir los copagos y los deducibles por los servicios que cubre, y puede pagar los servicios de ABA que el plan privado limite o excluya.78
Los detalles varían según el estado y el plan. Los costos exactos de su hijo dependerán de lo que cada uno cubre, así que pregunte por ello. Verificación de beneficios antes de que comience la terapia.
| Seguro privado | Medicaid |
|---|---|
| Generalmente paga primero | En general paga segundo |
| La cobertura depende de los beneficios de la póliza | La cobertura depende de las normas estatales de Medicaid |
| Podrían tener copagos y cuotas deducibles | Puede cubrir los costos restantes elegibles |
| Puede requerir autorización previa | Puede haber requisitos de autorización separados |
| El proveedor debe participar en el plan. | El proveedor debe aceptar la cobertura aplicable del programa Medicaid. |
¿Qué deben hacer los padres cuando un niño tiene ambos planes?
La mayor parte del trabajo consiste en garantizar que todos tengan la misma información. Algunas prácticas evitarán los retrasos más comunes:
- Informe a la agencia de Medicaid de su estado sobre el plan privado, ya que los programas de Medicaid requieren que las familias indiquen otras coberturas.9
- Al momento de la consulta, presente a tu proveedor de servicios de salud ambos documentos de seguro.
- Elige un proveedor que funcione con ambos planes, para que los reclamos puedan pasar de uno al otro.
- Reconozca los cambios de inmediato, como un nuevo trabajo o un plan diferente en la inscripción abierta.10
- Mantenga las declaraciones que le envíe cada plan hasta que se resuelvan los reclamos.
También es útil saber quién es el titular del seguro en el plan privado. Los proveedores necesitan el nombre y la fecha de nacimiento del padre para tramitar las solicitudes de manera correcta.
¿Qué problemas pueden surgir con dos planes?
La mayoría de los problemas se deben a la forma en que se factura la atención médica. Si una reclamación llega a Medicaid antes de que el plan privado la procese, Medicaid normalmente la denegará. La solución consiste en enviar la reclamación primero al plan privado y luego rellenarla nuevamente.11
Los registros obsoletos causan problemas similares. Cuando un padre cambia de empleo, Medicaid puede seguir mostrando la póliza anterior y retener el pago hasta que se corrijan los datos. Una llamada a la oficina de Medicaid resolverá el problema.12
Ambos planes pueden también aprobar la terapia con horarios diferentes. Uno podría autorizar los servicios durante seis meses mientras el otro los revisa con más frecuencia. Su proveedor debería registrar ambos conjuntos de fechas para evitar que haya un intervalo entre las sesiones.13
Si llega un recibo de terapia ABA por correo, llame a su proveedor antes de pagarlo. Puede que esto solo signifique que la reclamación aún no ha llegado al segundo plan.14
Piense bien antes de descartar cualquiera de los dos planes. plan privado La Medicaid puede cubrir los costos que el plan privado te cobra, pero puede que no ofrezca una red más amplia de médicos. Pregúntale qué perderías antes de hacer algún cambio.
Blue Gems ABA ayuda a las familias a utilizar ambos planes para la terapia ABA
Contar con dos planes puede reducir la cantidad que su familia paga por la terapia ABA. Requiere cierta coordinación, y el proveedor adecuado se encargará de la mayoría de ello en su nombre.
En Blue Gems ABA, Trabajamos con Medicaid y muchos planes de seguro privados. Nuestros especialistas en seguros contactan con cada compañía aérea para confirmar los beneficios de su hijo, luego gestionan las autorizaciones y los renovamientos a medida que su hijo avanza en el proceso.
Para más información Contáctenos Hoy.
Preguntas frecuentes
- ¿Mi hijo puede seguir recibiendo el programa Medicaid si me inscribo en una póliza privada a través del trabajo?
Sí. Tener seguro patrocinado por el empleador no excluye automáticamente a tu hijo del programa Medicaid, aunque tu hijo debe seguir cumpliendo los requisitos de elegibilidad del programa. - ¿El Medicaid pagará la cuota de participación en el tratamiento ABA de mi hijo?
Medicaid puede cubrir los montos de participación en los costos elegibles después de que la cobertura privada procese la reclamación. El monto depende de las normas estatales de Medicaid y de los servicios cubiertos. - ¿Necesita mi proveedor de ABA aceptar ambos planes de seguro?
Idealmente, su proveedor debería participar en ambos planes para simplificar la facturación y la coordinación. Solicite a su proveedor que verifique la participación antes de iniciar el tratamiento. - ¿Puede el programa Medicaid cubrir la terapia ABA que la cobertura privada niega?
A veces. Medicaid puede cubrir los servicios de ABA necesarios para el tratamiento médico, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos, incluso cuando la cobertura médica privada no los cubre. - ¿Qué sucede si cambia la póliza de seguro privada de mi hijo?
Notifique a su agencia de Medicaid y al proveedor de ABA lo antes posible. Ambos necesitan información actualizada sobre el seguro para evitar retrasos en la facturación y la autorización.
Referencias
- Medicaid.gov. Coordinación de beneficios y responsabilidad de terceros. Ver el código fuente
- CMS. Requisitos de seguros de terceros. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Política de elegibilidad. Ver el código fuente
- CMS. Documentación de elegibilidad de Arkansas TEFRA para Medicaid. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Asistencia Premium en Medicaid. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Coordinación de beneficios y responsabilidad de terceros. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Asistencia Premium y cobertura para la integración de servicios. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Preguntas frecuentes sobre la terapia ABA y la cobertura para autismo. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Identificación de la responsabilidad y la cobertura de seguros de terceros. Ver el código fuente
- Requisitos para la renovación de CMS, Medicaid y CHIP. Ver el código fuente
- CMS. Manual de coordinación de beneficios y responsabilidad de terceros. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Guía sobre facturación de responsabilidad de terceros. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Preguntas frecuentes sobre la coordinación de los beneficios en el ámbito de la atención médica gestionada. Ver el código fuente
- Medicaid.gov. Distribución de los costos. Ver el código fuente
