Cuando el seguro deniega la cobertura de ABA: Qué hacer

Si a su hijo le han diagnosticado un trastorno del espectro autista (TEA), es probable que se beneficie enormemente del análisis conductual aplicado (terapia ABA). Como enfoque científico del aprendizaje, la terapia ABA puede ayudar a los niños con espectro autista a aprender nuevas habilidades y modificar determinados comportamientos.

La terapia ABA es bastante intensiva y suele requerir varias sesiones a la semana durante varias horas al día. Esto puede suponer una gran carga económica para las familias que tienen hijos con autismo si no pueden obtener cobertura del seguro.

Por suerte, muchos estados exigen que las compañías de seguros cubran los servicios relacionados con el autismo, como la terapia ABA. Dicho esto, hay ocasiones en las que la terapia ABA de su hijo puede ser denegada por el seguro.

¿Qué puede hacer si el seguro deniega la cobertura de ABA? A continuación tratamos este tema con más detalle.

Índice

Razones habituales por las que los seguros deniegan la cobertura de la terapia ABA

Aunque muchos estados exigen que las compañías de seguros cubran los servicios relacionados con el autismo, la terapia ABA de su hijo puede ser denegada.

Una de las razones más comunes por las que esto ocurre es debido a un error de codificación.

Los proveedores sanitarios y las compañías de seguros realizan mucho papeleo e introducen muchos datos en segundo plano, basándose en determinados códigos para aprobar las solicitudes.

Si alguien no codifica correctamente el diagnóstico de su hijo, por ejemplo, la compañía de seguros puede denegárselo automáticamente. Por eso es esencial una codificación precisa para que aprueben la terapia ABA.

Por lo general, la mayoría de las compañías de seguros exigen que la terapia ABA sea un tratamiento "médicamente necesario" para que su hijo la apruebe. En caso de que determinen que no existe necesidad médica, podrían denegar el tratamiento.

Otra razón común por la que el seguro deniega la terapia ABA es si hay errores en la documentación. Puede tratarse de que alguna información contenida en los documentos sea incorrecta o simplemente falte.

Por último, aunque muchos estados exigen que las compañías de seguros cubran los servicios relacionados con el autismo, existen excepciones y limitaciones. Por lo tanto, es posible que la terapia ABA de su hijo sea denegada si su plan de seguro específico tiene excepciones o si su terapia excedería los límites de su plan.

¿Se pueden solucionar las denegaciones del seguro?

La buena noticia es que aún es posible que los Terapia ABA cubierta por el seguro aunque reciba una denegación inicial. Asegúrate de revisar a fondo la carta de denegación de la compañía de seguros para que puedas entender por qué han tomado esa decisión.

Esta información, que están obligados a facilitarle, le ayudará a crear un plan para rectificar la situación y/o recurrir la decisión.

La carta de denegación debe proporcionarle instrucciones detalladas sobre cómo puede presentar un recurso. Es importante que siga esas instrucciones y cumpla los plazos establecidos para que aún tenga la oportunidad de que aprueben la terapia ABA de su hijo.

Las medidas concretas que tome en ese momento dependerán del motivo de la denegación. Sin embargo, sea cual sea el motivo, es probable que tenga que reunir mucha documentación y trabajar codo con codo con el equipo sanitario y el equipo de terapia ABA de su hijo.

A medida que recopile esta información y planifique la presentación de su recurso, asegúrese de guardar registros detallados y copias de todo lo que le faciliten tanto sus proveedores como la compañía de seguros. Así se asegurará de estar bien preparado y de poder respaldar cualquier información que le pidan.

¿Es difícil demostrar que la terapia ABA es médicamente necesaria?

Aparte de los errores administrativos, la necesidad médica suele ser la principal razón por la que se deniega la terapia ABA. Dado que el tratamiento es intensivo y, por tanto, caro, las compañías de seguros quieren asegurarse de que es realmente necesario antes de aprobarlo.

El equipo sanitario y de terapia ABA de su hijo le proporcionará la documentación necesaria para demostrar que es médicamente necesaria. Además de copias del diagnóstico formal de TEA, es posible que tenga que proporcionar documentación que detalle los retos y comportamientos específicos a los que se enfrenta su hijo, así como los objetivos que su terapia ABA está diseñada para abordar.

Suele ser muy útil contar con declaraciones y cartas de los profesionales sanitarios que atienden a su hijo en las que se subraye lo beneficiosa que puede ser la terapia ABA para él y los resultados que cabe esperar en su desarrollo.

Si aporta documentación justificativa como ésta, tendrá más posibilidades de que aprueben la terapia ABA de su hijo.

Blue Gems ABA trabaja con la mayoría de las compañías de seguros

Puede asustar que las compañías de seguros denieguen la cobertura de la terapia ABA de su hijo. Si le ocurre esto, sepa que aún tiene opciones para rectificar la situación.

En Blue Gems ABAAceptamos la mayoría de los seguros y tenemos muchos años de experiencia trabajando para conseguir que la terapia ABA sea cubierta por los planes de seguro. Además de proporcionar servicios de tratamiento de terapia ABA directamente a los niños con autismo, también llevamos a cabo evaluaciones de autismo y podemos diagnosticar TEA cuando sea apropiado.

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